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卵巢恶性肿瘤是女性生殖器常见的三大恶性肿 瘤之一，且有年轻化趋势，其中恶性生殖细胞肿瘤 ( malignant ovarian germcell tumors，MOGCTs) 多发生于 30 岁以下的年轻女性，部分恶性性索间质肿瘤( sex cord-stromal tumors，SCSTs) 也发生于年轻患者，此外 约有 3% ～ 17%［1～4］上皮性卵巢癌( epithelial ovarian carcinoma，EOC) 及超过 1/3［5］的交界性卵巢肿瘤 ( borderline ovarian tumor，BOT) 在 40 岁以前诊断。保留其生育功能，改善生活质量已成为现下亟待解决的 问题。本文就年轻的恶性及交界性卵巢肿瘤患者保 留生育功能的现状、手术方式以及术后化疗、术后妊 娠结局等方面予以阐述。

1 治疗现状

1. 1 EOC

近年由于对肿瘤生物学特性认识的加深 及治疗手段的不断改进，EOC 的预后有了显著提高，约有 15%患者诊断时处于Ⅰ期，其 5 年生存率可达 90% ［6］，因此使年轻早期患者保留生育功能成为可 能。目前对于 EOC 患者实施保留生育功能的手术指 征尚有争议。Satoh 等［7］2016 年的一项包括 30 个中 心的 211 例患者研究认为，对于ⅠA 期高、中分化 ( G1、G2) 的早期非透明细胞卵巢癌患者行保留生育 功能的手术是安全可行的;对于ⅠA 期 G1、G2 的透明 细胞癌及ⅠC 期 G1、G2 的非透明细胞癌患者术后给 予辅助化疗的情况下也可考虑行保留生育功能手术。 Bentivegna 等［8］的一项包含 21 个研究中心的 1150 例 患者的回顾性分析表明，ⅠA 期、ⅠC 期 G1、G2 的患 者及 2014 年 FIGO 分期中的ⅠC1 期患者行保留生育 功能手术是安全可行的，G3 或者ⅠC3 期的安全性有 待进一步证实，Ⅰ期透明细胞癌也可考虑行保留生育 功能手术，但是Ⅱ、Ⅲ期无论何种组织类型均认为行 保留生育功能手术是不当的。2016 年美国国立综合 癌症网络( National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 指南［9］指出: 临床Ⅰ期 EOC，子宫和对侧附件无 肿瘤受累者，可保留生育功能。我国行保留生育指 征［10］为年龄＜35 岁的ⅠA 期高分化、渴望生育的患 者。总之，EOC 是否可保留生育功能需依据患者的年 龄、肿瘤分期、病理类型、分化程度、患者意愿等多因 素综合考虑，严格筛选合适的人群。

1. 2 BOT

文献报道约有 80%的 BOT 诊断时处于Ⅰ 期，术后复发率较低，即使复发病理类型多仍为交界 性，再次手术后预后较好， 5 年生存率接近 95%［11］，故 BOT 行保留生育功能手术受到越来越多的关注。保 留生育功能手术最初仅限于病变局限于卵巢的早期 患者［12］，很多学者亦证实了其在肿瘤学上的安全 性［13， 14］ 。近年研究表明，对于晚期 BOT 患者也是安 全有效的［15～17］。目前文献报道影响晚期 BOT 预后及 复发的高危因素包括微乳头病变、微浸润、腹膜种植 等［18， 19］ 。Song 等［20］的研究发现，晚期非浸润性种植 BOT 患者比浸润性种植者预后好，因此认为对于晚期 无浸润性种植的 BOT 患者行保留生育功能手术是安 全可行的。

1. 3 MOGCTs

近年随着化疗有效性的提高， MOGCTs 患者 5 年生存率已由原来的 10%提高到 90%，成为治愈率较高的肿瘤，手术治疗也逐渐趋于保 守。目前对有生育要求的 MOGCTs 患者手术方式已 达成共识:对于年轻有生育要求的 MOGCTs 患者，只 要对侧卵巢和子宫未被肿瘤累及，原则上均可行保留 生育功能的全面分期手术，不受期别限制［10， 21］ 。2016 年的 NCCN 指南指出［9］，对有生育需求的 MOGCTs 患 者可行保留生育功能的全面手术分期，明确的儿童和 青少年早期 MOGCTs 患者可不行淋巴结切除。

1. 4 SCSTs

SCSTs 中颗粒细胞瘤为最常见病理类 型，现认为卵巢颗粒细胞瘤( ovarian granulosa cell tumors) 为一种低度恶性卵巢肿瘤，早期患者 5 年生存 率可达 90% ～ 100%，晚期患者 5 年生存率达 50% ～ 80%。常常表现为远期复发，即初次复发时间通常为 初次治疗 5 年后，甚至有术后 37 年复发的报道［22］。 手术治疗仍是目前 SCSTs 的首要治疗手段，文献报道 约有 70% SCSTs 发现时处于Ⅰ期，且对化疗较敏感， 对年轻有生育功能患者可行保留生育功能的手术，目 前专家多认为保留生育功能的全面分期手术仅适用 于病变局限于一侧卵巢者，超出此范围者均建议行全 面分期手术，但可不切除淋巴结。

2 术后化疗

2. 1 化疗指征

接受保留生育功能手术的患者术后 多需要进一步化疗作为辅助治疗。我国最新的妇科 恶性肿瘤诊疗指南［21］中明确指出，对于无精确手术病 理分期、ⅠC 期、透明细胞癌、中低分化的早期 EOC 患 者术后均需行辅助化疗。对于 MOGCTs 因化疗明显 影响预后，所以指南指出除了Ⅰ期无性细胞瘤及Ⅰ期 G1 未成熟畸胎瘤患者术后均需化疗，首选 BEP( 博来 霉素++铂类药物) 方案。EOC 及 MOGCTs 术后辅以化疗的重要作用已不容置疑，然而 BOT 及早 期的性索间质肿瘤术后是否需要化疗及化疗疗效一 直存在争议。目前专家多认为对于早期Ⅰ期低危的 性索间质肿瘤术后可不化疗，对于Ⅰ期高危( 肿瘤破 裂、ⅠC 期、肿瘤直径＞10 cm、核分裂像高、肿瘤细胞 分化差等) 患者术后应辅以化疗。因卵巢性索间质肿 瘤发病率低，目前多为小样本量的回顾性研究，这些 仍有待大样本量的研究进一步证实。对于 BOT 患者 到目前为止尚无明确的证据表明术后辅助化疗可改 善预后，早期 BOT 患者不推荐常规化疗。但 2016 年 NCCN 指南指出对于伴有浸润性种植 BOT 患者可参 照低级别浆液性上皮性卵巢癌进行治疗，认为其对此 类患者可能有益。总之，关于 BOT 患者术后化疗的价 值有待更多的前瞻性研究进一步证实。

2. 2 化疗对生育功能的影响及保护

因化疗药物对 肿瘤细胞的选择性较差，在抗癌的同时对正常组织细 胞，尤其增殖活跃的生殖细胞也有明显毒副反应，可 导致卵泡破坏、卵巢储备功能降低，远期可表现为不 孕甚至卵巢早衰，因此在改善患者生存率的同时保护 卵巢功能也很重要。化疗对生育功能的损害程度与 化疗药物类别、药物剂量、用药时间、患者年龄等因素 相关，有文献报道青春期前卵巢对化疗药物毒性敏感 性低，青春期后期敏感性与年龄呈正相关［23］，小于 40 岁的女性中有约40%发生卵巢早衰; 化疗药物中又以烷化剂毒性最强，且与化疗剂量有明显相关性，因此 对于行保留生育功能的患者术后应尽量避免使用生 殖毒性高的化疗药物，并且在不影响生存结局的情况 下尽量降低化疗药物用量，对于年龄较大者应加强卵 巢功能的保护。 如何更好地保护患者的生育功能，改善患者远期 生活质量，也越来越成为关注的重点。目前化疗期间 保护生育功能的措施主要包括: 卵母细胞或受精卵冻 存、胚胎冻存、卵巢组织冻存、卵巢移位、卵巢移植及 药物如 GnＲH-a 等的应用。其中卵母细胞冻存的优点 是适用于未婚或者不愿意接受捐精的年轻患者，缺点 是冻存复苏后卵子存活率低，不适用于尚无卵泡发育 的儿童。目前最成熟的方案为冻胚，然而对于未婚及 不愿意接受捐精患者应用受限，且促排卵治疗一般需 要 2 周时间，有延迟肿瘤治疗可能，对于激素敏感肿 瘤不适用。卵巢组织冷冻再移植，因存在恶性肿瘤细 胞再次植入体内的风险，目前临床上应用受限，但是 对于未婚、青少年儿童有望成为一个可行的选择。相 较这些方式药物保守更方便、无创、经济，多篇文献已 报道 GnＲH-a 对卵巢功能损伤的保护作用［24， 25］，但目 前尚无有效的数据支持 GnＲH-a 可以提高术后及化疗 后的率。Hickman 等［26］的一项系统综述中包含 14 篇关于 GnＲH-a 对化疗后卵巢功能保护的 Meta 分 析，其中 12 篇证实 GnＲH-a 对化疗后卵巢早衰有保护 作用，然而仅有 3 篇表明化疗时应用 GnＲH-a 可提高 妊娠率。

3 妊娠结局

3. 1 保留生育功能后妊娠结局及妊娠时机

对于年轻恶性及交界性卵巢肿瘤患者行保留生育功能手术 后的妊娠率各文献报道不一，多数文献报道术后成功 妊娠率均在 60%左右［11］，且绝大部分患者为自然妊 娠，仅少数患者需借助辅助生殖技术受孕。目前文献 多认为妊娠并发症的发生率( 如、、胎儿畸 形、等) 与同期正常女性相比无明显差异。 然而对于术后的最佳妊娠时机目前尚有争议。虽然 有术后 3 个月即成功妊娠的报道［15］，但部分专家认为 术后早期妊娠会增加盆腔血流，有增加肿瘤复发可 能，所以建议避开复发高峰，术后 1～2 年后再妊娠;另 有专家则认为术后延迟妊娠，会因术后输卵管粘连机 会增加、患者年龄增大等降低生育力，带来负面的妊 娠结局，所以建议手术恢复后尽快妊娠。目前相关研 究不多，但无明确证据证明妊娠会使肿瘤复发增加， 因此认为在严密监测下手术恢复后 3～6 个月可尽快 尝试妊娠，但孕期仍应加强随访。因化疗药物对生长 卵子中的 DNA 有毒性作用，所以建议停用化疗药物后 6～12 个月方可妊娠，以避免致畸的风险。

3. 2 术后随访及妊娠后是否行根治性手术

行保留生育功能手术的患者术后、孕前、孕期甚至后都 应严密随访，随访内容包括患者临床症状( 如盆腔痛、 体质量减轻等) 、相关肿瘤标志物( CA125、CA199、CA153、 CEA、AFP、抑制素、AMH 等) 及影像学检查( 妇科超 声、盆腔 CT) 等。随访时间: 因卵巢癌易于复发，建议 术后 1～2 年内每 2～4 个月 1 次;术后 3～5 年内每 3～ 6 个月1 次;5 年后每年复查1 次。BOT 患者术后5 年 内可每 3～6 个月随访 1 次，之后每年 1 次即可［9］。因 颗粒细胞瘤有远期复发趋势，甚至有初次手术 30 年 后复发的报道，因此，此类患者应延长随访时间。

对于完成生育后或者年龄超过 40 岁妊娠失败患 者是否需行完整分期手术目前仍有争议。因 EOC 恶 性度高，复发率高，因此建议完成生育后立即行根治 性手术，降低复发率。对于 BOT 患者 NCCN 指南认为 完成生育后应考虑完成全面分期手术，为2 B 类证据。 然而临床处理时应结合以下因素综合考虑: 肿瘤组织 学类型( 有无浸润性种植) 、保守手术的术式、分期及 患者的意愿。因 BOT 保守性手术的术后复发率低，且 复发后多仍为交界性，极少进展为恶性，即使复发再 次行手术多能彻底切除，因此认为行保守性手术的 BOT 患者完成生育后多不需立即行根治性手术，可严 密随访观察，复发后再行手术治疗亦可。对于心理负 担较重或者想简化随访流程在完成生育后要求行再 次手术者，可行全面分期手术。

综上所述，对于合适的年轻恶性及交界性卵巢肿 瘤患者行保留生育功能手术是安全可行的，且有较满 意的妊娠率。在行保留生育功能前应由医 师及生殖医师协作，充分评估患者的生育力及手术安 全性，并与患者及家属充分沟通说明利弊，严格掌握 适应证，选择合适的患者，制定个体化的治疗方案eoc技术，治 疗中及治疗后仍需严密随访。但是目前对于可行保 留生育功能手术的适应证、如何在不影响患者生存率 的情况下尽量减少手术创伤、术后辅助治疗的意义等 问题仍有较多争议。随着新知识、新见解的不断出 现、肿瘤治疗效果的不断改善及保留生育功能成功范 例的不断增加eoc技术，保留生育功能的手术有望为更多欲行 保留生育功能的患者带来希望。

参考文献略。

来源：李雅琴、黄向华等，年轻恶性及交界性卵巢肿瘤患者保留生育功能的研究进展[J].实用妇产科杂志，2017，33（11）：826-829.