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剑道武学的化境是人剑合一，身随意动，指哪打哪，打哪到哪；有剑又似无剑，无剑却是有剑，见剑不见手，见剑剑已到。

腔镜手术追求的境界也有异曲同工之妙——势如破竹，行云流水，画面唯美，全程无血；只见刀在走，不见手在动，不是手没动，只是不见动。

有外科专家把这种只见主刀医生一个人操作，却不见助手帮忙显露的技术称作视野外暴露。

视野外暴露，顾名思义，助手不是没有参与手术，而是助手所有的操作都在腔镜的视野之外，旁人看不见，术野就只见主刀的器械在不停地推进，切、割、凝、推、分，仿佛一个人操作，非常地干净利落，赏心悦目。

因为助手的牵拉、暴露等操作都在腔镜的视野之外，对助手水平的要求非常高：助手不仅要非常熟悉组织的解剖位置，毗邻关系，不需要看，就能知道器械夹的什么东西，挡的什么部位；还要精确感知器械的力道，既起到抓持、显露的效果，又不造成组织的损伤；同时，还要对手术的流程烂熟于胸，提前预见主刀医生的操作，预先做好组织的显露，让主刀医生的操作连贯不中断！

如果助手能够做到如此不着痕迹的显露，整个手术过程就会非常流畅，让人看着心情无限舒爽！但是，这样的“神配合”无疑对助手的要求非常高，或者说，能做到如此配合的助手，本身可能就是一个优秀的术者。

同时，必须提醒的是，视野外暴露，不管水平再过硬，感觉再到位，由于是“摸黑”操作，始终存在损伤组织的风险，尤其是存在损伤组织而不被觉察的风险！

01

肠管损伤

肠管因为有一定厚度和韧性，并不容易造成损伤；但是，这取决于组织的条件和抓持的力度。如果肠壁水肿，脆性大，即使轻微触碰也容易造成损伤；或者，虽然组织条件好，但是牵拉的力度很大，甚至粗暴牵拉，那么再有韧性的组织也会造成损伤。

另外一种情况是，穿刺器或器械的戳伤。穿刺器的戳伤，通常发生用穿刺器或气腹针盲穿腹腔建立气腹的过程中，但是这种损伤容易被发现。因为，有经验的术者在建立气腹后都会首先观察穿刺过程中有无造成损伤；比较隐蔽的是，在手术过程中，所有人都专注于手术，但是视野外的器械，比如肠钳、分离钳、吸引器在进出Trocar的时候，或在抓持的过程中不经意间损伤了肠壁。由于损伤发生在视野外，常不被察觉外科技术，容易造成严重后果。（）

不少外科同道都有类似痛心的经历。

有时手术分明极其顺利，回顾整个手术过程也没有任何损伤肠管的操作，但是手术后病人就是出问题了，而且是与原来结肠或直肠部位手术风牛马不相及的小肠瘘，让人抓破脑壳都想不通！实际上，视野外操作的损伤极有可能就是罪魁祸首！

02

系膜损伤

在腹腔镜手术过程中，系膜的损伤非常常见，不管是抓持、牵拉或钝性摩擦都容易造成出血。所以，显露的时候一定要轻柔操作，注意力度适中。

日本的外科医生在这方面做得非常突出，他们对组织的爱惜和保护让人动容。我曾经看过日本外科医生的手术演示，他们手术过程中对组织的牵拉极为轻柔，可以说是小心翼翼，作为旁观者甚至都有那种强烈的感觉。

实际上，这种理念是正确的！

所谓微创，不只是指小切口，也不只是指腔镜，而是指减少一切操作可能对机体造成的创伤和打击，这其中包含牵拉和暴露过程中对组织的爱护！

当然，减少牵拉和暴露时对系膜的损伤并不意味着只能小把钳夹组织，有时大把钳夹，尤其是包含肠壁的大把钳夹，由于夹持的组织多，局部组织受力少，反而不容易造成损伤。但是，需要注意的是，如果要夹持肠壁，只能用无齿或细齿的肠钳，同时，要注意力道合适，避免撕裂或损伤肠壁。

当肌松效果不好或气腹压力突然丧失的时候，不要突然撤出操作器械！因为在手术过程中，器械尖端是抓持着组织的，突然退出器械的时候，器械前端抓持的组织遇到相对狭窄的Trocar，一定会造成损伤。所以，这个时候，要么维持器械不动，要么先松开器械，然后再慢慢退出Trocar；同时，仔细感觉器械尖端，如果感觉夹持有组织，一定不要强行退出。

当然，系膜出血其实相对好处理，最怕的是邻近肠管边缘血管的出血，要比较小心。尽量先压迫，看清出血部位后再精准止血，避免损伤边缘动脉，致使肠管缺血。

03

穿刺孔出血

穿刺孔出血容易发现，尤其是在建立气腹的时候，大家都会常规地观察有无损伤血管引起出血。比较隐蔽的情况是，穿刺时没有出血，但是在手术过程中，助手Trocar脱出，又不想影响主刀医生手术，凭着感觉自己反复试探，想找到原来的穿刺孔再把Trocar插入腹腔。在这个过程中，因为钝性摩擦，有可能撕裂肌肉血管或腹膜血管，引起出血。

（穿刺孔出血）

尤其是5 mm的穿刺孔，如果在手术开始之初穿刺时没有出血外科技术，大部分人在手术结束时并不会常规检查；如果在手术过程中肌肉血管或腹膜血管有损伤，因为Trocar的压迫作用暂时没有出血，在Trocar拔出之后就有可能引发出血。

因为穿刺孔出血导致病人“二进宫”的情况并不少见。所以，在手术结束时，最后一个观察孔Trocar拔出前检查下腹壁各穿刺孔有无出血，很有必要。

04

缝针弹飞

腔镜下缝针弹飞的情况很尴尬，手术三小时，找针两小时的心酸经历很多外科医生都有。（）

预防此类尴尬事件的关键是腔镜下少用针，如果要用针，有条件的单位尽量用尾线不容易扯掉的单独包装的长带针线。线太长，不利于腔镜下缝合，剪掉就是，不要怕浪费。8根针、5根针虽然长度较短，更适合于缝合，但是尾线容易扯掉，一旦缝针弹飞，往往让人后悔莫及。

另外一个技巧是，在出针的时候，一定要养成镜头始终追踪着缝针的习惯，这样即使缝针弹飞，也能看清缝针遗落在哪个地方！

（术中缝针弹飞）

腔镜手术的优势是，腹腔空间大，游离度好，腔镜的放大作用让观察和操作更为精细；缺点是，“灯外黑”现象很突出，视野之外都是盲区！

最安全的办法就是把所有操作都置于腔镜监视之下，只是这样的做法难免给人凌乱的感觉，并可能打乱手术节奏，延缓手术进程。

如果助手具备视野外暴露的能力，不需要他人提醒和镜头切换就能做好显露，整个手术过程就会非常流畅，让人赏心悦目，感觉超爽。

但是，视野外暴露对助手无论是能力、感觉、还是习惯的要求都极高，仅少数极其优秀的外科医生可以做到，对大多数普通人来说，稍有不慎反而可能弄巧成拙，并可能成为医疗安全的隐患，让人追悔莫及！